Infikované a silne tečúce rany predstavujú komplikáciu, ktorá výrazne spomaľuje liečbu pacienta. Tieto komplikácie sa môžu vyskytnúť pri všetkých typoch rán, ako sú vredy predkolenia, dekubity, operačné rany, popáleniny a veľmi často sa s nimi stretávame pri ranách na tzv. diabetickej nohe, ktoré vznikajú v súvislosti s diagnózou cukrovky. Chronické rany rôzneho pôvodu samy o sebe predstavujú terapeutickú výzvu, ich prípadná infekcia predstavuje zdravotnú komplikáciu, ktorá môže ohroziť život pacienta. Jednou z najčastejších príčin ťažko sa hojacich rán je diabetes mellitus. Rana, nech je akákoľvek, sa môže z rôznych príčin infikovať. Preto je potrebné ju správne ošetriť a eliminovať tým negatívne dopady na zdravie pacienta. Jednou z príčin chronického nehojenia sa rán je ich nedostatočná diagnostika, ktorá by pacientovi zabezpečila vhodnú liečbu a následnú komplexnú terapiu. Potvrdzujú to aj údaje z VASCUNET reportu, podľa ktorých má Slovensko ako jediná krajina stúpajúci trend vysokých amputácií dolných končatín práve u diabetických pacientov. Tento problém sa pokúša zvrátiť medicína moderných technológií, podľa ktorej dokážeme zdravotnú starostlivosť zlepšiť najmä vzdelávaním, správnou diagnostikou a možnosťami, ktoré prináša moderný svet medicíny.
Liečba chronických rán predstavuje aj v dnešnej dobe obrovskú terapeutickú výzvu, pretože záchranou končatiny je možné nielen významne zvýšiť kvalitu života pacienta a jeho okolia, ale aj predísť jeho predčasnému úmrtiu. Jednou zo závažných zdravotných komplikácií, ktorá zhoršuje hojenie rany, a ktorú je nutné čo najskôr riešiť, je infekcia. Každú ranu je preto nevyhnutné starostlivo ošetriť spôsobom, ktorý podporuje hojenie a má tendenciu zabrániť ďalším komplikáciám.
“Rana sa môže infikovať z rôznych príčin, bez ohľadu na pôvod infekcie je však potrebné, okrem celkovej antibiotickej liečby aj adekvátne zvolený lokálny manažment, ktorý ju dokáže úspešne eliminovať. Jednou z možností je použitie krytí s manuka medom, u ktorých je popisovaný inhibičný efekt na približne 60 druhov baktérií, vrátane obávaného MRSA a eliminácia infekcie štyrmi druhmi antimikrobiálnej aktivity - dokážu absorbovať vlhkosť, čím baktérie dehydratujú, nízke pH zastavuje rast mikroorganizmov a tzv. peroxidázová a neperoxidázová aktivita má antibakteriálny účinok,” hovorí MUDr. Barbara Mrázová. Manuka med sa pritom používa najmä vo forme mriežkovej tkaniny, gélu a 3-vrstvového gázového, impregnovaného krytia, pretože tieto sa poskytujú bez doplatku pacienta.
Nekróza, povlak, ba ani pozitívna kultivácia zo steru rany ešte neznamenajú samotnú infekciu. “Infikovaná rana má svoje lokálne alebo celkové príznaky. Kým lokálne známky ako napr. začervenanie, opuch, bolesť, ešte nemusia znamenať pobyt v nemocnici, v prípade že sa pridružia teploty, triašky, zimnice a zvýšené zápalové parametre, si tento stav môže vyžadovať hospitalizáciu s adekvátnou liečbou antibiotikami a lokálnym manažmentom samotnej rany,” hovorí MUDr. Barbara Mrázová.
Vlhké hojenie rán
Suchá rana však nie je cieľom manažmentu exsudátu, práve naopak. Liečba chronických rán modernými lokálnymi krytiami sa volá vlhká terapia a jej cieľom je udržať v rane optimálnu vlhkosť, ktorá zabezpečí správne hojenie. “Optimálna vlhkosť je pre hojenie chronickej rany kľúčová. Rana nesmie byť suchá a ani príliš mokrá, pretože vtedy môže nadmerne silný exsudát spolu s inými "výlučkami" z rany zmacerovať okolie rany, spôsobiť jej zväčšenie a celý proces hojenia tak zbytočne skomplikovať,” dodáva MUDr. Barbara Mrázová.
V mede sa nachádza enzým, ktorý pri riedení produkuje peroxid vodíka vhodný na čistenie rán. Štúdie o mede identifikujú mnoho ďalších bioaktívnych zložiek v mede. Bioaktívny znamená, že pracujú na bunkách a tkanivách živých organizmov. Čiže med pomáha uzdravovať rany. Intenzívna sladkosť medu má za následok vytiahnutie lymfatickej tekutiny z tkanív, ktoré ranu obklopujú. Ďalším účinkom použitia medu na ošetrovanie rán je odstránenie nepríjemného zápachu, ktorý často sprevádza ranu. Výhodou medu je aj to, že odstraňovanie obväzu z rany ide oveľa ľahšie, pričom všetky mŕtve tkanivové bunky sa odstránia spolu s medom, zatiaľ čo takéto odstránenie obväzu zabezpečí ochranu novo vypestovaných buniek. Použitie medu na ranách má preto za následok oveľa menej zjazvenú pokožku ako pri použití iných postupov a metód.
Manuka med a jeho vlastnosti
Activon med je Manuka med medicínskej kvality, získavaný z nektáru austrálskeho zeleného kríka Manuka (druh Leptospermum, známy ako teatree). Nízka koncentrácia vody v mede aktivuje vyťahovanie exsudátu z rany, čím podporuje čistenie rán autolýzou a inhibuje rast baktérií. Vysoký obsah antioxidantov rozpustných vo vode. Vytvára vhodné vlhké a zároveň antimikrobiálne prostredie, ktoré podporuje granuláciu a epitelizáciu. Aktivuje B a T lymfocyty. Podporuje produkciu TNF-alfa, IL-1, IL-6. Už nízka koncentrácia Manuka medu zabraňuje tvorbe biofilmu na rane.
Vysoký obsah cukru, nízke pH a nízky obsah vody v Manuka Mede vytvárajú nepriaznivé prostredie pre rast baktérií. Methylglyoxal - MGO je hlavná účinná látka s antibakteriálnymi a antivírusovými vlastnosťami. Vzniká ako medziprodukt pri metabolizme či kvasení sacharidov a mliečnej kyseliny. Vďaka jeho prítomnosti v manukovom mede zotrvávajú účinky peroxidu vodíka aj po štiepení, keď sa peroxid vytratí. Hlavná účinná látka Methylglyoxal v hodnote MGO 560+ výrazne urýchľuje hojenie rán. Manukový med je prírodou vytvorený, neopakovateľný unikátny med so svojimi jedinečnými zložkami, ktoré sa v bežnom mede nenachádzajú.
Rozsah pH Manuka Medu sa pohybuje v rozmedzí od 3,2 do 4,5 a táto nízka hodnota je dôsledkom pôsobenia kyseliny glukónovej. Kyslé prostredie je nepriaznivé pre rast baktérií a inhibuje aktivitu mnohých mikroorganizmov. Antioxidačná aktivita medu je zaistená prítomnosťou rôznych zlúčenín, ako sú flavonoidy, fenolové kyseliny, kyselina askorbová, tokoferoly, kataláza, superoxiddismutáza, redukovaný glutatión, peptidy, aminokyseliny a selén. Najdôležitejšími antioxidantmi v mede sú fenolické látky a kyselina gallová. Med svojim zložením nepôsobí iba v rane, ale je schopný ovplyvňovať aj imunitný systém. Stimuluje B a T lymfocyty, aktivuje fagocytózu neutrofilov. Stimuluje tiež monocyty na sekréciu cytokínov, tumor nekrotizujúce faktory, interleukín-1 a interleukín-6, ktoré aktivujú imunitnú odpoveď na infekciu. Širokú škálu aktivít v procese hojenia má aj oxid dusnatý obsiahnutý v mede.
Nízka koncentrácia H202 je zodpovedná za krátkodobú antimikrobiálnu účinnosť medu (5 až 10 minút) bez poškodenia novovznikajúceho tkaniva. Zabezpečuje dlhodobé antimikrobiálne pôsobenie medu (až 7 dní). Pôsobí aj po odoznení peroxidázovej aktivity. Je unikátna pre Manuka med vďaka vysokému obsahu proteínu Metylglyoxal. Je označovaná ako Unikátny Manuka Faktor (UMF).
V prípade chronických rán, ktoré sa ťažko hoja, je vhodné použiť medicínsky med. Klinické štúdie ukázali, že medicínsky med skracuje čas hojenia, odstraňuje infekcie, znižuje používanie antibiotík a v neposlednom rade skracuje čas hospitalizácie. Účinky medicínskeho medu zahŕňajú:
- Antibakteriálne pôsobenie
- Protizápalové pôsobenie
- Stimuluje imunitné funkcie a protinádorové aktivity
- Redukuje pach z rany
Štúdiami vykonanými v Nemecku, Rakúsku, Austrálii a na Novom Zélande bola dokázaná účinnosť medu voči obávaným mikrobiálnym kmeňom MRSA, VRE, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa a ďalším. Tvorba biofilmu a jeho prítomnosť v ranách je jedným z faktorov, ktorý prispieva k zhoršenému hojeniu. Prítomnosť medu pozitívne ovplyvňuje keratinocyty, fibroblasty a odpovede endoteliálnych buniek, čo urýchľuje reepitelizáciu a uzavretie rany. Jedným z hlavných antibakteriálnych faktorov medu je defenzín-1.
Aplikácia a typy krytí
Med v rane zabezpečuje vlhké prostredie nevyhnutné na hojenie rany. Svojimi vlastnosťami zvyšuje tvorbu exudátu a tým zabezpečuje, aby rana nevyschla. Med je prírodná látka a jeho konzistencia závisí od teploty. Preto je dôležité dodržať teplotu skladovania odporúčanú výrobcom. Keďže zvyšovaním teploty sa med stáva tekutejší, v prípade, že je krytie príliš tuhé, je možné ho tesne pred aplikáciou na ranu zahriať trením medzi dlaňami. Krytia s medom môžu meniť farbu v závislosti od teploty pri ktorej sú skladované.
Áno, môžu. Na silne exsudujúce rany je nutné použiť super-absorpčné krytie, napr. Eclypse alebo Eclypse Adherent. Na slabo až stredne exsudujúce rany je vhodné použiť napr. krytie Activon Tulle alebo Algivon. Produkty uvoľňujúce med postupne štípu menej, pretože pomalšie znižujú pH. (Algivon, Actilite). Naopak produkty s rýchlym nástupom účinku (Activon Tube, Activon Tulle) môžu zo začiatku štípať viac, pretože rýchlejšie menia pH v rane. Pocit štípania je spojený s kyslosťou prostredia. Manuka med má prirodzene nízke pH na úrovni 3,5 - 4. Pôsobením medu po jeho aplikácii sa znižuje pH aj v rane, takže niektorí pacienti môžu pociťovať štípanie. Nízke pH v rane však zároveň zabraňuje rastu baktérii a je teda zodpovedné za časť antimikrobiálneho účinku Manuka medu. Pocit štípania je vo väčšine prípadov len krátkodobý a rýchlo ustúpi.
V prípade, že je rana postihnutá infekciou a zároveň sa vyznačuje veľmi silnou secernáciou, je nevyhnutné okamžite konať a poskytnúť tak pacientovi optimálne podmienky hojenia. “Jedným z efektívnych riešení je kombinácia primárneho krytia s manuka medom, ktoré lieči infekciu, a sekundárneho superabsorbčného krytia Eclypse, ktoré zároveň manažuje exsudát,” hovorí MUDr. Barbara Mrázová. Manuka med a superabsorpčné krytie Eclypse pritom predstavujú dvojicu postavenú na prírodnom a aj syntetickom základe. Kým manuka med má prírodný základ, krytie Eclypse pochádza zo superabsorpčného polyméru, ktorý dokáže absorbovať vlhkosť a bráni jej v prenikaniu do samotnej rany.
Všeobecne platí na začiatku používať MANUKApli v kombinácii so silne impregnovanými obväzmi /MANUKAhd), aby sa do rany dostalo čo najviac účinnej látky. Veľkou výhodou pri ošetrovaní väčších poranení je MANUKAtex, čo je vlastne účinná látka (MANUKApli) zasieťovaná gázou.
Klinicky najúčinnejšia rada produktov Gentell® na rany napustená 100% Manuka Medom zo stromu Leptospermum scoparium z Nového Zélandu. Je vhodný pre všetky typy rán a popálenín a účinne pokrýva všetky štádiá hojenia rán, až po najťažšie vysoko secernujúce alebo infikované a ťažko sa hojace rany.
Produkty značky Gentell® sú na svetovom trhu jediné prírodné medové produkty na ošetrenie rán s patentovanými antibakteriálnymi vlastnosťami a antimikrobiálnou aktivitou, ktoré prinášajú predvídateľné a konzistentné klinické výsledky. Novozélandská spoločnosť Gentell® testuje každú dávku medu, aby sa ubezpečila, že vám poskytujeme med s najvyššou účinnosťou lekárskej kvality na svete. Gentell® používa prísny patentovaný proces kontroly kvality, ktorý sa nazýva testovanie bioaktívnej kvality (QBT). Tým je zaistené, že je dodávaný najstabilnejší a konzistentne účinný medový produkt. Pri zbere a výrobe nášho MANUKA medu sa nepoužívajú žiadne GMO alebo ATB /antibiotiká. Obsah účinnej látky Methylglyoxal v našich produktoch dosahuje bezkonkurenčné merateľné hodnoty MGO 560+ čo sa rovná hodnote (UMF15+).
Bércové vredy a ich liečba
Bércový vred predstavuje chronickú ranu predkolenia, ktorá môže zasahovať do rôznych hĺbok kože a podkožia. Chronická rana je definovaná ako porušenie súvislosti kožného povrchu, integrity organizmu, zmenou anatomickej štruktúry a s ňou súvisiacej funkcie kože. Doba hojenia je obvykle dlhšia ako 6 týždňov a môže vzniknúť z akejkoľvek rany. Toto ochorenie významne znižuje kvalitu života pacienta, zasahuje do sociálnej, ekonomickej a psychologickej stránky života. V prípade mladších vekových kategórií je často príčinou dlhotrvajúcej pracovnej neschopnosti a niekedy aj invalidity. Liečba bércových vredov je zdĺhavá a ekonomicky náročná. Pre úspešnú liečbu je rozhodujúce určenie príčiny vzniku ochorenia.
V lokálnej liečbe sa využívajú klasické liečebné postupy a moderné krycie materiály. V klasických liečebných postupoch sa aplikujú vlhké obklady, pasty a masti. Vo forme obkladov sa aplikujú rôzne dezinfekčné prípravky (3 % bórová voda, hypermangánový roztok, superoxidovaný oplachový roztok). Z mastí sa využíva najmä masť s jódovaným povidónom. Klasický liečebný postup sa využíva najmä v prípade infikovaných a výrazne bakteriálne kolonizovaných vredoch. Klasické liečebné postupy majú niekoľko nevýhodných vlastností: Nie sú stanovené presné indikácie aplikácie jednotlivých liečiv, účinnosť jednotlivých liekov nie je overená výskumom, väčšina lokálne aplikovaných liekov obsahuje alergény, je potrebná častá výmena krytia a nedokážu redukovať zápach z rany.
Veľmi významnou časťou ošetrovania vredu je aj starostlivosť o jeho okolie. Pri liečbe venóznych vredov dosť často dochádza na okolitej koži k tvorbe ekzému. V tomto prípade sa aplikuje obklad a lokálna aplikácia kortikoidu. Kortikoid môžeme pridať aj do ochrannej pasty na okolie rany.
Modernejším liečebným postupom je vlhká terapia. V súčasnosti predstavuje štandardný prístup k liečbe chronickej rany. Výber konkrétneho druhu sa riadi charakteristikou konkrétneho vredu. Vlhká terapia má viacero výhodných vlastností:
- Vytvára a/alebo udržuje optimálne prostredie v rane
- Udržuje potrebné pH a vlhkosť
- Odvádza a/alebo uzamyká vo svojej štruktúre exsudát z rany
- Stimuluje autolytické čistenie rany
- Chráni ranu pred infekciou
- Bezbolestnosť pri preväze rany
Pre lepšiu predstavu si môžeme uviesť príklady krycích materiálov používaných pri vlhkej terapii:
- Algináty: majú vzhľad vaty, obsahujú kyselinu algovú, interagujú s exsudátom a vytvárajú gél, v štruktúre gélu uzamykajú baktérie a toxíny, zabezpečujú ideálne prostredie na hojenie.
- Hydrokoloidy: mikrogranulárne suspenzie, ktoré sú tvorené rôznymi polymérmi rozptýlenými v lepivej základnej hmote, prepúšťajú vodnú paru a kyslík, vyzerajú ako nenápadné nálepky, majú žlté alebo ružové sfarbenie, elasticky mäkké.
- Hydrogély: tvorené hydrofilným polymérom a vysokým obsahom vody, vyzerajú ako číra želatína, udržiavajú vlhké prostredie.
- Peny: majú vzhľad jemnej špongie, udržiavajú vlhké prostredie, nasávajú prebytočný exsudát.
- Superabsorpčné krytia: vyzerajú ako vankúšiky, majú superabsorpčné jadro.
Kompresívna liečba sa využíva v prípade venóznych vredov. Bércové vredy sa hoja rýchlejšie, keď pacienti používajú kompresné bandáže. Elastické obväzy sú účinnejšie ako používanie jednoduchého neelastického obväzu. Avšak tu platí pravidlo, že každá kompresia je lepšia ako žiadna. Po vyliečení vredu je vhodné celoživotné používanie kompresných pančúch.
Medzi chirurgickú liečbu vredu zaraďujeme transplantáciu kožného štepu, vyčistenie spodiny vredu ostrou lyžičkou a ďalšie chirurgické metódy. Jednou z možností je cievna chirurgia. Liečebné postupy skracujú dlhodobý priebeh ochorenia. K takýmto liečebným postupom patrí endoskopická subfasciálna resekcia perforátorov alebo skleroterapia.
Systémová liečba je zameraná na príčinu ochorenia. Spočíva najmä v liečbe obehových a ďalších pridružených ochorení. Systémová liečba zahŕňa venofarmaká, vazodilatanciá, analgetiká a enzýmové prípravky. Systémová antibiotická liečba je indikovaná len pri známkach infekcie kože.
Jedným z príznakov bércového vredu je bolesť. Veľakrát sa pacienti sťažujú, že kvôli bolesti nemôžu spávať. Liečba chronickej bolesti zlepšuje kvalitu života. Taktiež má vplyv na rýchlosť hojenia. Intenzita bolesti je individuálna: môže byť kontinuálna, zhoršená pri preväzoch, môže byť vyvolaná zmenou polohy končatiny. Analgetiká (lieky proti bolesti) lekár zvolí podľa intenzity bolesti, jej charakteru (pálivá, hlboká, ostrá, tupá) a podľa jej trvania (kontinuálna, občasná, počas preväzov). V prípade miernej a strednej silnej bolesti sa používajú nesteroidné antiflogistiká. Ak má pacient stredne silné a silné bolesti, tak sú indikované slabé opioidy (tramadol). U pacientov, ktorí trpia tak silnými bolesťami, sú indikované silné opioidy (buprenorfín).
Ďalšie pomocné metódy a prevencia
Hojenie bércových vredov (venózne a lymfatické) môžeme podporiť manuálnymi a prístrojovými lymfodrenážami. Taktiež môžeme využiť biostimulačný laser, cvičenie a hyperbarickú oxygenoterapiu. Manuálna lymfodrenáž s komplexným prístupom fyzioterapeuta významne redukuje opuch nohy a s ním spojenú bolesť. Lymfodrenáž posilňuje prietok krvi žilami. Tým pádom zabraňuje vzniku opuchu.
Prevencia vzniku vredov predkolenia spočíva primárne v zdravom životnom štýle, ktorý zahŕňa pravidelný pohyb, vyváženú stravu a pravidelné lekárske kontroly.