Inhalačné kortikosteroidy: Kľúč k zvládnutiu astmy

Astma bronchiale je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, ktoré sa prejavuje záchvatmi dýchavičnosti, kašľa a sipotu. Jedným z pilierov liečby astmy sú inhalačné glukokortikoidy. V tomto článku sa zameriame na mechanizmus účinku inhalačných glukokortikoidov, ich charakteristiku, účinky a terapeutické využitie.

Astma bronchiale: Pochopenie ochorenia

Astma bronchiale je chronický zápal priedušiek charakterizovaný v záchvatoch vystupňovanou reverzibilnou bronchokonstrikciou s dyspnoe expiračného typu. Vyskytuje sa kašeľ a hlučné dýchanie so sipotom, ktorý vzniká turbulentným prúdením vzduchu cez zúžené dýchacie cesty s nadbytkom sekrétu. Dýchanie je ťažké, pacient znesie len menšiu telesnú námahu, môže cítiť tieseň na hrudi. V horšom prípade prichádza astmatický záchvat, ktorý môže byť pri nesprvnej okamžitej reakcii veľmi nebezpečný. Počas záchvatu sa zisťuje hypoxia, hypokapnia a respiračná alkalóza, cyanóza sa objavuje u pacientov veľmi neskoro. Astmatický záchvat sa v kritických situáciách, ak nie je poskytnutá lekárska pomoc, môže skončiť aj smrťou.

Astmatický záchvat môže tiež vzniknúť pri nadmernej reaktivite na rôzne stimuly (alergény, lieky, vírusy, námaha, emócie, chlad a pod.). DC u astmatika reagujú na podnety, ktoré u zdravých osôb nevyvolávajú žiadnu reakciu. Ich T-lymfocyty po kontakte s alergénom produkujú cytokíny, ktoré vyvolajú produkciu IgE B-lymfocytmi. IgE senzibilizuje aj mastocyty v DC. Po reexpozícii alergénu mastocyty uvoľňujú pripravené mediátori a vyvolajú symptómy astmy. Zmeny v stene DC sú príčinou ľahkej penetrácie látok a patogénov, sú príčinou odkrytia intraepitelových nervových vláken, hromadenie zápalových buniek a straty regulácie epitelu DC. Opakovaný kontakt s alergénom vyvoláva imunitnú reakciu charakterizovanú precitlivenosťou - včasný typ (anafylaktická reakcia). Vzniká tým obštrukcia priedušiek - bronchospasmus a neskôr sa môže vyvinúť stav miernej ale trvalej obštrukcie pľúc. Reverzibilná porucha malých dýchacích ciest je súhrou kontrakcie hladkého svalstva bronchiolov a edému bronchiálnej sliznice so zvýšenej permeability kapilár a z celulárnej infiltrácie. K tomu prispieva hypersekrécia väzkého hlienu. Jedným z faktorov vzniku astmy je aj geneticky podmienená precitlivenosť včasného typu na alergén - ATOPIA.

Základné komponenty bronchiálnej astmy:

• Aktivácia zápalového procesu v stene dýchacích ciest
• Hyperreaktivita dýchacích ciest
• Obštrukcia dýchacích ciest:
  • Edém sliznice
  • Bunková infiltrácia steny DC
  • Zvýšená sekrécia hlienu
  • Olupovanie epitelu DC

Spúšťacie mechanizmy:

• Gastroezofagálny reflux - spúšťací faktor najmä v spánku
• Kardiovaskulárne faktory
• Infekcie dýchacích ciest - hlavne deti
• Environmentálne a diétne problémy - alergény
• Zamestnanie - pacienti počas víkendu sú bez záchvatov

Klasifikácia astmy

Astma sa klasifikuje podľa záchvatovosti a typu:

Podľa záchvatovosti:

• Intermitentná astma - ojedinelé záchvaty (menej ako 1x týždne), medzi ktorými chorý nemá žiadne problémy, nočné záchvaty menej ako 2x mesačne. Pľúcne funkcie medzi atakmi sú normálne, PEF (peak expiratory flow) alebo FEV1 je pred liečbou nad 80 % náležitej hodnoty, variabilita PEF je pod 20 %.
• Ľahká perzistujúca astma - frekvencia záchvatov najmenej týždenne a najviac jedenkrát denne, nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 2x mesačne, PEF je nad 80 %, variabilita 20-30 %.
• Stredne ťažká perzistujúca astma - každodenné ataky záchvatovité dušnosti alebo nočné záchvaty častejšie ako jedenkrát týždenne, PEF medzi 60-80 %, variabilita 20-30 %.
• Ťažká perzistujúca astma - kontinuálne príznaky s obmedzením životných aktivít, PEF pod 60 %, PEF je nad 30 %.

Rozdelenie astmy:

• Alergická (extrinsic) astma - ak je faktor záchvatu látka z prostredia.
• Atopická (alergická) astma: Jej prvé prejavy sa objavia už v detstve. Častý je rodinný výskyt u rodičov, súrodencov alebo prarodičov. Je dobré vedieť, že pokiaľ sú obidvaja rodičia atopici, je pravdepodobnosť ochorenia dieťaťa veľmi vysoká. Astma nezostáva ako prejav alergie sama a býva spojená napríklad s alergickou nádchou, detským atopickým ekzémom a podobne. V puberte môže dôjsť i k úplnému vymiznutiu potiaží. Nebýva problém zistiť alergén, teda látku, ktorá ochorenie vyvoláva a klinickými testami potvrdiť precitlivenosť na ňu.
• Nealergická (intrinsic) astma - faktor je emočný stres, chlad, suchý vzduch, fyzická záťaž (väčší význam sa pripisuje vegetatívnemu nervovému systému).

Inhalačné glukokortikoidy: Mechanizmus účinku a použitie

Inhalačné glukokortikoidy (IGC) sú základným kameňom liečby mnohých respiračných ochorení, najmä astmy. Liek je inhalačný roztok v tlakovom obale obsahujúci 2 liečivá: kortikoid beklometazón-dipropionát (má protizápalový účinok a znižuje tak opuch a podráždenie v stenách dýchacích ciest) a bronchodilatancium formoterolium-fumarát (uvoľňuje svaly dýchacích ciest a uľahčuje tak dýchanie). Liečivá sa inhalujú cez ústa a tak sa dostanú priamo do pľúc. Používa sa na uľahčenie dýchania a poskytnutie úľavy pri príznakoch ako sú sťažené dýchanie, piskot a kašeľ u dospelých pacientov s astmou alebo a tiež napomáhajú predísť týmto príznakom.

Presný mechanizmus účinku glukokortikosteroidov v liečbe astmy nie je úplne známy. Významnú úlohu má pravdepodobne protizápalový účinok, napr. inhibícia uvoľňovania mediátorov zápalu a inhibícia imunitnej odpovede sprostredkovanej cytokínmi. Pri podávaní v odporúčaných dávkach nemá inhalačný beklometazón významný systémový účinok, na rozdiel od systémových kortikosteroidov. Beklometazón-dipropionát významne zmierňuje patologické príznaky zápalu dýchacích ciest pri astme.

Glukokortikoidy podobne ako steroidné hormóny obsadzujú CPM receptory v cieľových buniek a nimi prenikajú do jadra, kde kontrolujú syntézu bielkovín. Ich hlavným účinkom je prednostné energetické využitie bielkovín a tukov a prežitie záťažovej situácie. Glukokortikoidy taktiež znižujú aktivitu fosfolipázy A2 v hypotalame a zúčastňujú sa tak na regulácii horúčky aj fyziologicky v ľudskom organizme. Majú protizápalové, protiedémové a imunosupresívne účinky.

Dávkovanie a spôsob použitia

Dávkovanie a dávkovacie schémy

Astma

Lekár musí pacientov pravidelne kontrolovať, či dávkovanie zostáva optimálne a môže sa upraviť iba na jeho odporúčanie. Dávka sa má titrovať na najnižšiu dávku, pri ktorej sa zachová účinná kontrola astmy. Na znižovanie dávky sa má použiť sila 100/6 mikrogramov. Ak kontrola symptómov je udržiavaná pri najnižšej odporúčanej dávke, nasledovný krok môže zahŕňať test na použitie samotného inhalačného kortikosteroidu. Ak sa vyžaduje iná kombinácia dávok ako je dostupná v inhalátore, majú sa predpísať požadované dávky liečiv v samostatných inhalátoroch.

• Udržiavacia liečba - dospelí vo veku 18 rokov a viac: 2 inhalácie 2x denne. Maximálna denná dávka sú 4 inhalácie.
• Na udržiavaciu a úľavovú liečbu sa používa nižšia sila lieku 100/6 mikrogramov.

Prechod z iného inhalačného lieku s obsahom beklometazón-dipropionátu na tento liek

Celková denná dávka beklometazón-dipropionátu podávaná týmto liekom musí byť nižšia ako celková denná dávka beklometazón-dipropionátu podávaného v bežnej formulácii (100 mikrogramov beklometazóndipropionátu „extrafine“ formulácie zodpovedá 250 mikrogramom beklometazóndipropionátu bežnej formulácie). Dávka beklometazón.dipropionátu sa musí znížiť a upraviť podľa individuálnych potrieb pacientov.

Spôsob použitia

Roztok v tlakovom obale je určený na inhalačné použitie. Pred 1. použitím inhalátora alebo v prípade, že sa inhalátor nepoužíval 14 dní a viac, má pacient pred podaním 1x vystreknúť do vzduchu. Pri používaní inhalátora má pacient, ak je to možné, sedieť alebo stáť vzpriamene. Zloží sa kryt z náustka a náustok si vloží do úst. Pacient pomaly a hlboko vydýchne a následne sa pomaly a hlboko sa nadýchne cez ústa. Súčasne sa stlačí horná časť inhalátora, čím sa uvoľní dávka. Pacient má zadržať dych tak dlho, ako je to možné a napokon vytiahnuť inhalátor z úst a pomaly vydýchnuť (nevydýchnuť do inhalátora). Ak je potrebné podať ďalšiu dávku, inhalátor sa má držať vo zvislej polohe približne pol minúty, až potom sa má dávka podať podľa postupu uvedeného vyššie. Po aplikácii lieku je vhodné vypláchnuť ústa čistou vodou. Pacienti s ťažkosťami so synchronizáciou podania a vdýchnutia dávky liečiva môžu použiť priestorový nadstavec („spacer“) AeroChamber Plus.

Upozornenia a špeciálne opatrenia

Liek nie je určený na iniciálne zvládnutie astmy. Nemá sa používať ako liek 1. voľby pri liečbe astmy. Liek sa musí používať každý deň, dokonca aj počas asymptomatického obdobia. Pacienti majú svoj samostatný rýchlo pôsobici bronchodilatátor ako záchrannú liečbu stále so sebou.

Nie sú dostupné údaje o použití lieku u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo obličiek. Má sa podávať s opatrnosťou u pacientov s aktívnou alebo inaktívnou pľúcnou tuberkulózou, plesňovými a vírusovými infekciami dýchacích ciest. V prípade plánovanej anestézie halogénovými anestetikami sa liek nemá podávať najmenej 12 hodín pred začiatkom anestézie.

Liek môže spôsobovať predĺženie QTc-intervalu. Ak sa u pacienta objavia symptómy, ako rozmazané videnie alebo iné poruchy videnia, má byť vyšetrený oftalmológom na posúdenie možných príčin. V prípade vedľajších účinkov, ako sú poruchy videnia a závraty majú byť pacienti opatrní pri vedení vozidiel a obsluhe strojov.

Uchovávanie:

• Uchovávať v chladničke (2 - 8 °C), maximálne 18 mesiacov.
• Po výdaji pacientovi sa liek uchováva pri teplote do 25°C, maximálne 3 mesiace.
• Nádobka s tekutinou je pod tlakom. Liek sa nesmie uchovávať na slnku ani pri teplote vyššej ako 50 °C. Nádobku neprepichovať.

Liek obsahuje malé množstvo etanolu (9 mg v každej dávke). Teoreticky je možná interakcia u zvlášť citlivých pacientov užívajúcich disulfiram alebo metronidazol. Ďalšie osobitné upozornenia sú uvedené v SPC (časť 4.4).

Tak ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého. Rovnako ako u inej inhalačnej liečby existuje riziko zhoršenia dýchavičnosti a sipotu bezprostredne po použití, známe ako paradoxný bronchospazmus. Ak k tomu dôjde, okamžite PRESTAŇTE použiť liek.

Porovnanie rôznych inhalačných kortikosteroidov

Existuje viacero typov inhalačných kortikosteroidov, ktoré sa líšia v účinnosti, dávkovaní a potenciálnych vedľajších účinkoch. Medzi bežne používané patria beklometazón, budesonid, flutikazón, flunisolid a mometazón-furoát.

Príklady inhalačných glukokortikoidov:

• Beklometazón: Becloforte inhaler inh.
• Budesonid: Pulmicort Turbuhaler plv. inh.
• Flutikazón: Flixotide 100 plv. inh.
• Flunisolid: Bronilide aer. dos

Pri výbere vhodného lieku lekár zohľadňuje individuálne potreby pacienta, závažnosť ochorenia a predchádzajúcu liečbu.

Špecifické prípravky a ich použitie

Pulmicort na nebulizáciu je budezonidová suspenzia v jednorazových ampulkách („respoulách“) s objemom 2 mililitre v dávkach 0,25 miligramov, 0,5 miligramov a 1 miligram. Je to inhalačný glukokortikosteroid: znižuje zápal v dýchacích cestách, znižuje bronchiálnu hyperreaktivitu a znižuje riziko exacerbácií. Suspenzná formulácia je špeciálne navrhnutá na použitie s prúdovým (kompresorovým) nebulizérom s náustkom alebo s tesne priliehajúcou maskou.

Asmanex sa má podávať výlučne prostredníctvom perorálnej inhalácie. Odporúčaná úvodná dávka je u väčšiny pacientov 400 mikrogramov jedenkrát denne, pričom údaje naznačujú, že lepšia kontrola astmy sa dosiahne, ak sa denná dávka podá naraz večer. Dávka Asmanexu sa má individualizovať a titrovať na najnižšiu dávku, pri ktorej sa ešte udrží účinná kontrola astmy. U pacientov so závažnou astmou je odporúčaná úvodná dávka 400 mikrogramov dvakrát denne, čo je zároveň maximálna odporúčaná dávka.

Dôležité upozornenie: Ultrazvukové nebulizéry by sa nemali používať, pretože zle rozprašujú suspenzie a znižujú dodávanie liečiva do pľúc.

Možné vedľajšie účinky a riziká

Tak ako pri inej inhalačnej liečbe, môže dôjsť k paradoxnému bronchospazmu s okamžitým zhoršením sipotu a dýchavičnosti po podaní dávky. Paradoxný bronchospazmus odpovedá na podanie rýchlo pôsobiaceho bronchodilatancia a treba ho okamžite liečiť.

Vzhľadom na obsah flutikazón-propionátu sa u niektorých pacientov môže objaviť zachrípnutie a kandidóza (soor) ústnej dutiny a hrdla a zriedkavo aj pažeráka. Zachrípnutie aj kandidóza ústnej dutiny a hrdla môžu byť zmiernené vypláchnutím úst vodou a/alebo vyčistením zubov po použití lieku.

Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidný vzhľad, útlm funkcie nadobličiek a spomalenie rastu u detí a dospievajúcich (pozri časť 4.4). Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku.

Dlhodobá liečba vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov, hlavne vyššími ako odporúčanými dávkami, môže viesť ku klinicky významnému útlmu funkcie nadobličiek. Pacienti, ktorí počas tejto doby nedosiahnu odpoveď na liečbu, majú zvyčajne nadmerné množstvo hlienu v prieduškách, a tak liečivo nemôže preniknúť na miesto svojho účinku. V takýchto prípadoch sa má nasadiť krátkodobá liečba systémovým steroidom v relatívne vysokej dávke, aby sa vylučovanie hlienu a iné zápalové zmeny v pľúcach dostali pod kontrolu.

Poruchy videnia môžu byť hlásené pri systémovom a lokálnom použití kortikosteroidov.

Interakcie s inými liekmi

Ritonavir môže značne zvýšiť koncentráciu flutikazón-propionátu v plazme. Z tohto dôvodu je potrebné sa vyhnúť súbežnému použitiu flutikazón-propionátu a ritonaviru, pokiaľ možný prínos pre pacienta neprevyšuje riziko systémových vedľajších účinkov kortikosteroidov.

Súbežné systémové podávanie ketokonazolu významne zvyšuje systémovú expozíciu salmeterolu. Môže to viesť k zvýšenému výskytu systémových účinkov (napr. predĺženie QTc intervalu a palpitácie).

Blokátory β-adrenergných receptorov môžu oslabiť alebo antagonizovať účinok salmeterolu. Je potrebné vyhnúť sa podávaniu neselektívnych aj selektívnych β blokátorov, pokiaľ pre ich použitie nie sú presvedčivé dôvody.

Viacero štúdií ukázalo, že silné inhibítory CYP3A4 (ako ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) môžu zvýšiť systémovú expozíciu inhalačným kortikosteroidom, čo potenciálne zvyšuje riziko systémových vedľajších účinkov. Kombinácii sa treba vyhnúť, ak prínos neprevyšuje zvýšené riziko.

Použitie počas tehotenstva a dojčenia

Neodporúča sa použitie lieku počas tehotenstva a zvlášť na konci tehotenstva alebo počas pôrodu, pokiaľ je k dispozícii iná (viac bezpečná) alternatíva. Podávanie lieku tehotným a dojčiacim ženám sa má zvážiť iba v prípade, ak očakávaný prínos preváži potenciálne riziko.

Veľké množstvo údajov u gravidných žien (viac ako 1000 ukončených gravidít) nepoukazuje na to, že by salmeterol a flutikazón-propionát spôsobovali malformácie alebo fetálnu/neonatálnu toxicitu. Nie je známe, či sa salmeterol a flutikazón-propionát/ich metabolity vylučujú do materského mlieka. Riziko u dojčených novorodencov/dojčiat nemôže byť vylúčené.

Kortikoidy tiež značne zaťažujú organizmus tehotnej ženy svojimi nežiaducimi účinkami: majú katabolické účinky, predovšetkým glukoneogénnu aktivitu (možnosť ľahšieho vzniku gestačného diabetu), objavuje sa riziko vzniku osteoporózy alebo zlomenín, možnosť svalovej slabosti (myopatie), dochádza k potlačeniu imunity vedúce k vyššej náchylnosti k infekčným ochoreniam, možnosť vzniku peptických ulcerácií (žalúdočné vredy), zadržiavajú sodík v tele matky (zadržiava sa aj voda a tak rastie riziko hypertenzie u tehotnej).

tags: #inhalacny #glukokortikoid #recept